Πέτρες στα νεφρά – ποιός ο ρόλος της διατροφής;

Ως νεφρολιθίαση (ή εκλαϊκευμένα «πέτρες στα νεφρά») ορίζουμε την ανώμαλη συγκέντρωση και ενσωμάτωση κρυσταλλικών ουσιών σε οργανικό υπόστρωμα κατά μήκος της αποχετευτικής μοίρας του ουροποιητικού συστήματος. Ο επιπολασμός της νεφρολιθίασης ανέρχεται στο 5% στους ενήλικες των Ηνωμένων Πολιτειών Αμερικής, σύμφωνα με τη μελέτη NHANES III (1988 – 1994), ποσοστό που έχει υποστεί προσαύξηση 4% από τη μελέτη NHANES II (1976 – 1980) (Scales, Smith et al. 2012). Εν γένει η νεφρολιθίαση ανήκει στην κατηγορία των ασθενειών της ‘αφθονίας’ (disease of affluence), όπως η παχυσαρκία, ο Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2 και η υπέρταση (Han, Segal et al. 2015). 12% των ανδρών και 7% των γυναικών στις ΗΠΑ δηλώνουν πως κάποια στιγμή στη ζωή τους νόσησαν από Νεφρολιθίαση (LTP; Lifetime Prevalence) (Pearle 2001), με τους άνδρες 20 – 30 ετών να αποτελούν την ηλικιακή ομάδα με τη μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης της νόσου. Ο σχηματισμός νεφρικών λίθων αφορμίζεται του υπερκορεσμού των ούρων από αδιάλυτες κρυσταλλικές ενώσεις, όπως είναι το οξαλικό ασβέστιο (CaOx) και το φωσφορικό ασβέστιο (CaP), με πρόσφατες μελέτες να αναφέρουν κληρονομική προδιάθεση για την παρουσία νεφρολιθίασης. Στις επιπλοκές της νόσου συχνά αναφέρονται επεισόδια σοβαρού νεφρικού κωλικού, πυελονεφρίτιδα και απόφραξη της ουροφόρου οδού με συνοδό έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας. Μετά από ένα επεισόδιο συμπτωματικής νεφρολιθίασης ο κίνδυνος υποτροπής και επανασχηματισμού λίθου ανέρχεται στο 50%, απαραίτητη κρίνεται λιπών όχι μόνο η αντιμετώπιση του αρχικού συμβάντος αλλά και η πρόληψη ενός δεύτερο (δευτερογενής πρόληψη).

Η κατηγοριοποίηση των νεφρικών λίθων βασίζεται στην κρυσταλλική ουσία που έχει ενσωματωθεί στο οργανικό υπόστρωμα και σχηματίσει τον εκάστοτε λίθο. Παρατηρούμε λοιπόν, νεφρικούς λίθους ασβεστίου να εμφανίζονται κατά 70 – 80 %, λίθους στρουβίτη (εναμμώνιο φωσφορικό μαγνήσιο) κατά 9%, ουρικού οξέος κατά 11% και τέλος κυστίνης με ποσοστό εμφάνισης <1%. Η διαιτητική αντιμετώπιση της νεφρολιθίασης καθώς και η πρόληψη αυτής εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τον τύπο του λίθου. Tα βασικά θρεπτικά συστατικά που έχουν συσχετιστεί με τη νεφρολιθίαση είναι η πρωτεΐνη, το ασβέστιο, το νάτριο και τα οξαλικά οξέα.

Παρατηρώντας του λίθους ασβεστίου σε ένα μικροσκόπιο άξια αναφοράς είναι η μορφολογία αυτών ανάλογα με τον τύπο τους (οξαλικού ή φωσφορικού ασβεστίου). Πυραμιδικής μορφής φαίνονται οι λίθοι οξαλικού ενώ τη μορφή αλτήρα παρουσιάζουν οι λίθοι φωσφορικού ασβεστίου (Han 2015). Παράγοντες όπως η υπερασβεστιουρία, τα μειωμένα ποσά κιτρικών στα ούρα και ο μικρός όγκος ούρων προδιαθέτουν το σχηματισμό λίθων ασβεστίου. Πιθανά αίτια της υπερασβεστιουρίας αποτελούν η υπερβολική πρόσληψη Νατρίου, επεξεργασμένων υδατανθράκων και πρωτεϊνών ζωικής προέλευσης καθώς και η μειωμένη πρόσληψη διαιτητικών ινών. Από την άλλη πιθανά αίτια των μειωμένων ποσών κιτρικών στα ούρα αποτελούν η υπερβολική πρόσληψη Νατρίου και η υιοθέτηση δίαιτας υψηλού νεφρικού φορτίου οξέων (Kohn 2014). Ως δίαιτα υψηλού νεφρικού φορτίου οξέων ορίζουμε τη φτωχή σε κάλιο και μαγνήσιο ή αλλιώς φτωχή σε φρούτα και λαχανικά δίαιτα. Είναι γεγονός πως στο παρελθόν μια δίαιτα μειωμένης πρόσληψης ασβεστίου και οξαλικών αποτελούσε την κυρίαρχη σύσταση – συμβουλή για την αντιμετώπιση των λίθων οξαλικού ασβεστίου. Σήμερα, ωστόσο η σύσταση ακραίου περιορισμού οξαλικών τίθεται προς αμφισβήτηση, καθώς πρόσφατες έρευνες αποδεικνύουν ότι το ποσό των οξαλικών οξέων που προέρχεται όντως από τη διατροφή είναι περιορισμένο, με χαρακτηριστικά επιχειρήματα αυτών τη μειωμένη βιοδιαθεσιμότητα, τον ακανόνιστο ρυθμό απορρόφησης και τον ανασταλτικό ρόλο του ασβεστίου στην απορρόφησή τους (Saxena and Sharma 2010).

Οι τροποποιήσεις της διαιτητικής συμπεριφοράς αποτελούν κύριο πυλώνα παρέμβασης τόσο της πρωτογενούς πρόληψης της νεφρολιθίασης όσο και της δευτερογενούς πρόληψης, για την μείωση της πιθανότητας επανεμφάνισης νεφρικών λίθων (Saxena and Sharma 2010). Όταν οι διαιτητικές τροποποιήσεις αποτελούν μέρος της θεραπευτικής αντιμετώπισης της νεφρολιθίασης είναι ιδιαίτερης σημασίας η εξατομίκευση της συμβουλευτικής σε κάθε ασθενή, βασισμένη στη «βιοψία» του εκάστοτε λίθου – κάθε τύπος λίθου απαιτεί διαφορετική προσέγγιση – καθώς και στο φύλο, την ηλικία και το Δείκτη Μάζας Σώματος (Δ.Μ.Σ.). Τέλος, απαραίτητη κρίνεται η ανάλυση των ούρων 24ώρου του ασθενούς 6 εβδομάδες μετά την εμφάνιση της νόσου, ώστε να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα της παρέμβασης και κατά πόσο αντιμετωπίστηκαν παράγοντες κινδύνου επανεμφάνισης νεφρολιθίασης, όπως η υπερασβεστιουρία, η υπεροξαλουρία και τα μειωμένα επίπεδα κιτρικών οξέων στα ούρα.

Αξίζει να τονιστεί η άρση της σύστασης περιορισμού του ασβεστίου, που ίσχυε μέχρι και πρόσφατα, για την πρόληψη και αντιμετώπιση των νεφρικών λίθων. Ορισμένες μελέτες στην προσπάθεια τους να εξηγήσουν το παράδοξο αυτό αναδεικνύουν την ικανότητα του ασβεστίου να δεσμεύει τα οξαλικά οξέα στον αυλό του εντέρου μειώνοντας έτσι την απορρόφηση τους από τα εντερικά επιθηλιακά κύτταρα και την έκκριση – αποβολή αυτών στα ούρα άρα και την πιθανότητα σχηματισμού λίθων. Άλλες αναφέρονται στα γαλακτοκομικά προϊόντα, τις κύριες πηγές ασβεστίου, και παράγοντες που πιθανόν να περιέχουν αυτά που δύνανται να αναστέλλουν το σχηματισμό λίθων.

Ουσιαστική και απαραίτητη κρίνεται, λοιπόν, η συμβουλευτική αλλά και η παρέμβαση του επιστήμονα Διαιτολόγου τόσο στην πρωτογενή όσο και τη δευτερογενή πρόληψη της νεφρολιθίασης. Ευρύ είναι το φάσμα τροποποίησης της διαιτητικής συμπεριφοράς που πρέπει να υιοθετήσει ο ασθενής δεδομένου του τύπου του λίθου. Οι λίθοι οξαλικού ασβεστίου, φωσφορικού ασβεστίου αλλά και ουρικού οξέος είναι οι τύποι λίθων που απαντούν σχετικά καλά σε τροποποιήσεις της δίαιτας. Από την άλλη λίθοι κυστίνης και στρουβίτη δεν ανταποκρίνονται τόσο.

–> Οι βασικοί πυλώνες παρέμβασης, επαρκής πρόσληψη υγρών, κιτρικού και ασβεστίου, μειωμένη πρόσληψη νατρίου, οξαλικών οξέων και πρωτεϊνών ζωικής προέλευσης, αναλύονται παρακάτω:

Ξεκινώντας από την επαρκή πρόσληψη υγρών, αυξημένη συγκριτικά της μέσης πρόσληψης του γενικού πληθυσμού, αναφερόμαστε σε 2,5 – 3 L την ημέρα, με τουλάχιστον τη μισή ποσότητα να την προσλαμβάνουμε από νερό, μεταλλικό ή επιτραπέζιο. Αυξάνεται έτσι ο όγκος των ούρων, ‘αραιώνονται’, και μειώνεται η συγκέντρωση των κρυστάλλων σε αυτά. Μειώνεται συνεπώς η πιθανότητα σχηματισμού λίθου, που είναι και το επιθυμητό αποτέλεσμα.

Όσον αφορά τη μειωμένη πρόσληψη νατρίου, αξίζει να λάβουμε υπόψη 2 σημαντικούς παράγοντες. Από τη μία ότι η αυξημένη πρόσληψη νατρίου αυξάνει την αποβολή ασβεστίου στα ούρα άρα και την πιθανότητα σχηματισμού λίθου. Από την άλλη, ότι η υπερβολικά μειωμένη πρόσληψη νατρίου, ευνοεί  την κατακράτηση ύδατος στο γαστρεντερικό αυλό και μειώνει την παραγόμενη ποσότητα ούρων καθημερινά. Συστήνεται, συνεπώς, δίαιτα μέτριας περιεκτικότητας σε αλάτι, αποφεύγοντας πλούσιες πηγές άλατος όπως είναι τα αρτοσκευάσματα, οι ξηροί καρποί, οι ελιές, τα τυποποιημένα τρόφιμα που  χρησιμοποιούν το αλάτι ως μέσο συντήρησης, τα σκληρά τυριά, τα παστά, τουρσί κι αλλαντικά καθώς κι όλα τα φαγητά γρήγορης παρασκευής που καταναλώνουμε απ’ έξω, και περιορίζοντας όσο το δυνατόν περισσότερο το επιπρόσθετο αλάτι μετά την παρασκευή αυτού, κατά τη διάρκεια του γεύματος.

Τρόφιμα που αξίζει να αρνηθούμε την κατανάλωσή τους ώστε να μειώσουμε την πιθανότητα νεφρολιθίασης, ως προς το σχηματισμό λίθων οξαλικού ασβεστίου, καθώς αποτελούν πλούσιες πηγές οξαλικών οξέων είναι τα φασόλια, παντζάρια, καρότα, σέλινο, ραδίκια, χόρτα πικραλίδα, μελιτζάνες, κολοκύθια, πράσα, σέσκουλα, σπανάκι, μπάμιες, πιπεριές και γλυκοπατάτες.

Για την πρόληψη ανάπτυξης λίθων ουρικού οξέος συστήνεται περιορισμός της κατανάλωσης πουρινών, κυρίως αυτών που προέρχονται από ζωικές πρωτεΐνες. Προτείνεται λοιπόν μέτρια κατανάλωση πρωτεϊνών ζωικής προέλευσης, με τρόφιμα που πρέπει να αποφεύγονται να είναι το συκώτι, τα νεφρά, το μυαλό του ζώου, το κρέας από κυνήγι όπως είναι τα ζαρκάδια, τα ελάφια, τα θαλασσινά όπως τα χτένια, μύδια, αυγοτάραχο και τα ψάρια όπως το σκουμπρί και οι σαρδέλες. Επίσης, συστήνεται ο περιορισμός των  παραγώγων του κρέατος (κιμάς, ζωμοί, σούπες, σάλτσα κρέατος) που τα καταναλώνουμε καθημερινά χωρίς να αντιλαμβανόμαστε πάντα ότι τρώμε ‘κρέας’, επειδή δεν είναι το κλασικό «μπριζόλα με πατάτες στο φούρνο» αλλά είναι για παράδειγμα burger ή κάποια σούπα που προσθέσαμε κατά την παρασκευή της ζωμό κρέατος.

Όσον αφορά στην πρόληψη των λίθων ασβεστίου έχει ήδη αναφερθεί η αξία των κιτρικών. Χαρακτηριστική είναι η ικανότητά τους να δεσμεύουν το ασβέστιο των ούρων και να εμποδίζουν το σχηματισμό λίθων, μειώνοντας στην πραγματικότητα τους παράγοντες που θα ευνοούσαν το σχηματισμό αυτών. Βασική πηγή κιτρικών είναι οι χυμοί, με ιδανικό παράδειγμα τη σπιτική λεμονάδα.

Πηγές:

NEΦPOΛIΘIAΣH   Bασικές αρχές και σύγχρονες απόψεις
1. Dimitrios G. Oreopoulos Professor of Medicine, University of Toronto and Kidney Stone Clinic Toronto Western Hospital

2.Martin Schreiber Associate Professor of Medicine University of Toronto and Staff Nephrologist St. MichaelÔs Hospital

3. Han, H., A. M. Segal, et al. (2015). «Nutritional Management of Kidney Stones (Nephrolithiasis).» Clin Nutr Res 4(3): 137-152.

4. Kohn, J. B. (2014). «Is medical nutrition therapy appropriate for kidney stones?» J Acad Nutr Diet 114(9): 1496.

5. Pearle, M. S. (2001). «Prevention of nephrolithiasis.» Curr Opin Nephrol Hypertens 10(2): 203-209.

6. Saxena, A. and R. K. Sharma (2010). «Nutritional aspect of nephrolithiasis.» Indian J Urol 26(4): 523-530.

7. Scales, C. D., Jr., A. C. Smith, et al. (2012). «Prevalence of kidney stones in the United States.» Eur Urol 62(1): 160-165.